报单位： 单位社保编号： 工伤待遇编号：
姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 身份证号 码 | |
个 人 保险号 | | 参加工 作时间 | | 发生工 伤日期 | | 医疗终结或死亡日期 | |
工 种 或职务 | | 家庭地址 | | 住宅 电话 | |
直系 亲属 情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 与伤亡 者关系 | 工作单位或家庭住址 | 职业 | 每月工资收入 |
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工伤保险费 拨付银行 | | 帐号 | |
职工 所在 单位 意一见 | （盖章） 年 月 日 | 主管 部门 意见 | （盖章） 年 月 日 |
| 住院医疗费及伤残评定等级 | 、 住院、门诊医疗费： 元。 （附医药费单 张） 二、 伤残评定级数： （ ）级。 |
核定伤亡待遇及其它费用 | 伤残待遇 | 一次性支付 | 医疗费 | × 70% = 元 | 死亡待遇 | 一次性支付 | 抚恤金 个月 | 元 |
残废 补助金 | × 个月 = 元 | 丧葬费 个月 | 元 |
每月领取 | 残废 退休金 | % | 元 | 每月领取生活补助费 | 供养 城市 农村 孤老 孤儿 人 % | 元 |
护理费 | % | 元 |
合计 金额 | 小写 | ? 元 | 大写 | 万 仟 佰 拾 元 角 分 |
经办人： 复核人： 领导签名： |
市社会保险基金管理局审批意见 | |
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注：1、本表一式三份，市社会保险机构二份，填报单位一份。
2、此表连同伤残等级鉴定表，伤亡证明，职工死亡重伤事故调查报告书，身份证复印件一起申报。
3、对作出工伤保险鉴定和待遇的决定不服的，应接到决定书之日起十五日内向市劳动保障局申请行政复议
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