申请人：（基本情况） 

　　  申请人　　　　对　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　　　日（　）　　　字第　　　　号　　　　　　，申请再审。 

　　  请求事项： 

　　（写明申请人要求人民法院解决的具体问题） 

　　  事实和理由： 

　　（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。） 

 此致 

          人民法院 

附：原审　　　　　　书抄件（或复印件）一份 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人： 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日