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[法律在线咨询]

保险公司理赔方式是否合理?该怎么办?

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提问者:游客
[江苏徐州市]
[银行保险]
发表时间:2014-9-22 17:02:43

我校与人寿签订的合同中有一条是看病费用报销的事项问题: 甲类药品按100%;乙类药品按90%;丙类自负;进口药物按50%扣除800元后按90%报销。即: (费用发票金额—统筹支付金额—自负金额—乙类药品10%—进口药物50%—800)×90% 举例说明:费用发票金额80000;统筹支付金额52000;个人支付28000 其中自负金额为200;进口药物总额为58000(乙类) 根据上列有:〖(费用发票金额)80000—(统筹支付金额)52000—(自负金额)200—(乙类药品10%)5800—(进口药物50%)23000(前面已扣10%)—800〗×90%=〖80000-52000-200-5800-23000-800〗×90%=〖-1000〗×90% 即已欠900元 ; 买保险买出债来了! 合同不错,但保险公司理解出错:他们首先不考虑统筹,但在进口药物按50%时又把统筹加进去,这是不合理的是不对的。一个罗卜两头切;那边有利他按那边来。 进口药物费用包含个人支付和统筹支付;进口药物按50%应为个人支付的50%而不应该为进口药物费的百分之五十! 现我想与人寿打官司

律师解答
[浙江杭州市]

您好云法律网专业民商法律师为您解答如下


     这个问题前面已经回复过,如有不解之处,可以来电详询。对于保险公司的理赔约定与计算方式不合理的,可以找对方沟通协商解决,如不能协商解决的,可以拒绝与之签订保险合同,建议向校领导提出你的书面建议。如整个行业都是如此计算的,可以向人民法院提起诉讼,要求其更改格式条款。据你所说来看,人寿保险公司计算是否合理,尚不能完全肯定,但是如确实有显失公平的情况,可以要求人民法院予以变更或者撤销该不公平的条款。如有其它疑问,可以来电详询。根据《合同法》第40条的规定,格式条款具有下列情形的,该条款无效:(1)违反《合同法》第52条的规定无效。《合同法》第52条是关于合同无效事由的规定,当然适用于免责条款。(2)违反《合同法》第53条的规定无效。《合同法》第53条是关于免责条款无效事由的规定。《合同法》第53条既适用于以格式条款形式出现的免责条款,也适用于以非格式条款出现的免责条款。利用格式条款免除了自己的瑕疵担保责任的,该免除无效。(3)利用格式化免责条款加重对方责任,排除对方主要权利的无效。根据《民法通则》第59条规定:行为人对行为内容有重大误解的和显失公平的民事行为,一放当事人有权请求人民法院或者仲裁机关予以变更或者撤消。


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参考资料:合同法
执业机构:浙江好阳光律师事务所
回复时间:2014-9-24
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